Aquest text està basat en l’article publicat al llibre de DEMPEUS sobre el copagament. L’article va ser lliurat a l’octubre així que hi afegeixo al final una actualització sobre l’estat de la qüestió i les noves formes de copagament que proposen els seus defensors.
Copagament, privatització i equitat:
Evidències en la literatura científica
(…) Comprendí que el trabajo del poeta no estaba en la poesía;
estaba en la invención de razones para que la poesía fuera admirable;
naturalmente, ese ulterior trabajo modificaba la obra para él,
pero no para otros. (…)
El Aleph. Jorge Luis Borges.
Quan els metges, gestors sanitaris o altres professionals sanitaris, i ciutadans es queixen, generalment, tenen una base fonamentada per a fer-ho, i convé escoltar: Pressió assistencial, insuficients temps de visita, sobreutilització en alguns casos dels serveis, consum en farmàcia sovint no justificat,... Tot i que en general hi ha consens en afirmar que la qualitat i eficiència del sistema sanitari aquí és bona, hi ha aspectes que cal millorar, i aquests junt amb les llistes d’espera i la manca de confort són alguns dels principals problemes en el sistema públic.
El què ja no sembla tant raonable és que la resposta a tot plegat sigui el copagament. Encara que es digui que és una solució parcial. Ens trobem davant un salt (o pirueta) lògic, d’un buit explicatiu de la relació en el binomi “problema-solució” per part d’aquells que recepten copagament a les insuficiències del sistema.
Antonio Gramsci parlava de la importància de “les idees dominants”. El debat sobre el copagament es troba en un moment de disputa per l’hegemonia de les idees, i per guanyar la batalla de la raó convé aportar evidència científica per tal de justificar qualsevol posicionament. I és això al què pretén modestament contribuir aquest article. Fer una revisió de l’evidència que trobem a la literatura científica sobre el copagament i el seu impacte en la salut i els sistemes sanitaris, bàsicament referit a qualitat, equitat, eficiència i ús.
De totes maneres convé no ser ingenu. I en una qüestió com aquesta, amb una profunda base política, ideològica, de model, i d’interessos contraposats, el debat no es limita a la confrontació dialèctica i cavalleresca d’evidències empíriques. George Lakoff preocupat per com algunes idees i valors neoconservadors i/o neoliberals havien guanyat tantes ments nord-americanes (la majoria de les quals objectivament per propi interès havien de ser-hi contràries) intenta contribuir a explicar perquè algunes idees tenen una alta penetrabilitat i resistència a la refutació empírica. Estructurem part del nostre pensament en base a metàfores i marcs conceptuals. Un cop s’activen aquestes estructures mentals inconscients ens tornem bastant refractaris a tot allò que hi vagi en contra, encara que siguin dades contrastades. Semblaria doncs que en el cas que ens ocupa els promotors del copagament hagin aconseguit incorporar en una part significativa dels destinataris el marc: “el copagament solucionarà els problemes de la sanitat, ja que desincentiva el mal ús i per tant disminueix la despesa”.
Abans d’entrar en matèria, però, dos aclariments del context. S’ha de ser curós quan es discuteixen propostes que podríem anomenar “anti-crisi” en distingir si estem parlant de receptes per sortir de la crisi o en canvi camuflen propostes de com es reparteixen i sobre qui repercuteixen els costos de la crisi. I en segon lloc, sembla que ens trobem en una cruïlla històrica: de qüestionament profund del model social europeu i de desmuntatge de l’estat del benestar; per tant és lògic pensar a l’analitzar qualsevol proposta si es tracta de quelcom aïllat o es troba inserit en una estratègia de buidatge de l’estat del benestar. Resulten prou significatives al respecte les paraules del President de la Unió Catalana d’Hospitals en un reportatge a La Vanguardia del 3 de juny de 2010:
Sobre el tema del copago sanitario, el doctor Ruiz aseguró que en sí mismo no es ni un "problema" ni la "solución" sino una "posible medida más". Además, se preguntó el porqué de la no existencia de una "tarjeta rosa", como la del transporte de Barcelona, en la sanidad. "En función de la renta, porque no todos los jubilados la tienen", indicó. "Realmente, lo que habría que hacer es analizar si este Estado del Bienestar que hemos estado llevando hasta ahora nos lo podemos permitir. Si se nos preguntara, aquí tenemos mucho que aportar", advirtió.
Copagament: estem parlant de privatització?
El terme "privatització" fa referència a un concepte a vegades imprecís subjecte a interpretacions molt diverses i de vegades erràtiques de manera que s'aplica a conceptes o pràctiques que poden no ser-ho. Tot i que des del corrent dominant sovint s’amaga el fenomen, es minimitza o es vesteix d’altres paraules com liberalització (quan són fenòmens diferents). Però des d’altres òptiques a vegades s'utilitza confusament, per descriure d'una manera general les tendències mercantilitzadores dels sistemes sanitaris, de vegades també s'utilitza com a sinònim de la introducció de mecanismes de mercat en la gestió, d'un canvi en la titularitat, o d'una situació d'autonomia funcional d'una agència respecte a l'administració; en altres ocasions, fa referència al conjunt de formes atípiques organitzatives i de gestió, o bé, a tècniques de gestió internes (1).
Un possible punt de consens en la definició rigorosa d'aquest concepte es podria trobar al voltant d'aquells intercanvis, transferències i moviments que es realitzen en un eix públic-privat associat una situació dinàmica i canviant al llarg del temps, on l’àmbit públic s'ha d'entendre com el del govern central, però també els altres nivells verticals d'administració, així com amb les agències i empreses de titularitat pública que depenen d'ell. L'àmbit privat pot ser amb o sense ànim de lucre (2).
Aquesta visió es recolza en diferents aportacions: l'Organització Mundial de la Salut ha proposat una definició operativa de "privatització", que podria ser un bon punt de partida ja que amplia el tradicional enfocament restringit a finançament i provisió: "la transferència d'actius i béns públics a propietat privada, on aquests actius i béns són les infraestructures del sistema sanitari, els seus edificis, equips i el control dels seus recursos i funcions" (3). La Government Accountability Office dels Estats Units, insistint en la importància de les funcions, defineix la "privatització" com "qualsevol procés dirigit a transferir funcions i responsabilitats, totalment o parcialment, del govern al sector privat" (4). Per la seva banda, Savas, anant més enllà de la simple transferència de propietat, ha proposat una conceptualització àmplia, però alhora útil i pedagògica: "Fonamentalment, la privatització és molt més que una acció financera o de gestió, és una posició filosòfica respecte a les funcions i les relacions entre les institucions privades, la societat i el govern. Les principals institucions privades de la societat són el mercat, les associacions voluntàries sense ànim de lucre de tot tipus (societat civil), i la família. La privatització és l'acte de reduir el paper del govern o d'augmentar el paper de les institucions privades de la societat per a la satisfacció de necessitats de la gent, significa atribuir més al sector privat i menys al govern" (5).
Per tant es podrien sintetitzar les idees-força de cadascuna d’aquestes concepcions sota la següent proposta de text: Transferència o desplaçament, parcial o total d'un actiu o capacitat pública al sector privat pot fer referència a qualsevol de les funcions o recursos que pertanyien a l'esfera pública.
La privatització és, doncs, un fenomen que pot produir-se en moltes més dimensions que les tradicionalment estudiades de finançament i provisió. Es pot produir en les següents set dimensions: econòmica, política, assegurament, provisió, jurídica, gestió i formació (6). Però no estem parlant d’un simple debat semàntic o de categorització, ja que és un fenomen rellevant amb implicacions per a la salut pública tant en equitat, sostenibilitat, accessibilitat i qualitat (7).
Situem per tant el copagament dins la dimensió econòmica de la privatització dels sistemes sanitaris. En l’apartat “finançament/despesa privada” on hi trobem tant l’assegurament privat, la despesa out-of-pocket (pagament privat individual total del bé/servei) i el copagament.
Què entenem per copagament?
Intuïtivament més o menys podem saber de què parlem, però per a sistematitzar-ho ens pot ser útil la definició que proposa Andreu Segura (8): Un copagament significa contribuir parcialment en el cost d'un servei per part del consumidor. Un servei que almenys en part hauria de ser públic i gratuït, però que per algun motiu, convé que no sigui absolutament gratuït.
Un dels valors d’aquesta definició és el “però que per algun motiu” ja que aquests motius poden tenir diversos orígens i motivacions: tècnics, interessos, concepció ideològica...
A Espanya el copagament bàsicament es concentra en la part de farmàcia, sent del 40% per als medicaments prescrits pel Sistema públic a beneficiaris no pensionistes; 30% en el cas de funcionaris (MUFACE).
Però en l’actual debat s’escolten propostes d’ampliar-lo (9) a diversos àmbits: visites a l’atenció primària i a urgències, per a prestacions actualment cobertes, per a les proves complementàries en l’atenció especialitzada, per les estades hospitalàries,...
I trobem diverses modalitats segons:
a) la població diana: universal o a sub-grups concrets (segons renta, edat,....)
b) el nivell o grau: que podria ser constant o fixe, per trams, progressiu, amb sectors exclosos,...
És per tant que quan entrem en el debat sobre el copagament s’ha de mirar des de diferents perspectives, i tenir present què s’està discutint en cada moment: l’eix ideològic o de concepció de la salut, la plausibilitat de la seva aplicació, la finalitat que es persegueix i el seu impacte (en salut, equitat, consum, eficiència).
Figura 1. Elements a tenir presents en el debat sobre el copagament,
Evidència sobre les conseqüències
La literatura científica existent al respecte refuta d’una forma aclaparadora totes les premisses sobre les que es defensa el copagament sanitari. En eficiència, ús/consum, salut i equitat.
Impacte en l’Eficiència
Al justificar el copagament des de la perspectiva d’eficiència dels sistema sovint es diu que seria un mecanisme de desincentivar el mal ús, així com de reduir els costos i per tant de fer sostenible econòmicament el sistema sanitari. La bibliografia disponible mostra com l’impacte econòmic que aquestes mesures podrien tenir seria molt moderat (3). De fet, es planteja el dubte que els costos d’implantació (i els administratius i de gestió en el supòsit que es volgués implantar un copagament selectiu, en funció de renta o edat del ciutadà per exemple) podrien superar el potencial estalvi (7). Amb la circumstància que el copagament no pot discriminar els usos apropiats i efectius d’aquells que no ho són (mal ús, sobre ús,...) (10).
Figura 2. Punts clau de l’evidència sobre eficiència.
Impacte en Ús i consum
Una altra de les argumentacions justificatives del copagament és la referent a l’efecte reductor del consum i d’ús de les prestacions sanitàries. En un experiment (11) fet a Estats Units a principis dels 80 (de forma experimentalment controlada i amb els usuaris assignats als diversos grups d’una forma aleatoritzada per tal d’evitar qualsevol mena de biaix) es comparava l’ús dels serveis sanitaris per part de poblacions sotmeses a diversos graus de copagament. Malgrat la difícil extrapolació dels resultats al nostre sistema actual, si que es veia com en les poblacions amb copagament l’ús de serveis era menor, però que aquest ús era menor tant en els serveis considerats apropiats com en els que no.
En una revisió de l’evidència sobre el copagament força recent (12) es constata igualment que la reducció de consum existeix, però que no permet discriminar entre el consum necessari i el superflu. Aquesta variació en l’efecte reductor del consum també es produeix depenent de si el responsable de la decisió de consum és el propi usuari o el metge (sent més accentuada la reducció quan és el propi usuari qui decideix). I el més important, es produeix de forma diferent segons quina prestació és (comportament més elàstic), sent serveis com els dentals o els preventius els que més pateixen una disminució del seu ús en funció del copagament. Cal tenir present que les accions preventives són de les que tenen efectes major impacte positiu sobre la salut, resultant de les més cost-efectives i eficients (un euro invertit en salut pública -que inclou intervencions preventives, però també de promoció, de protecció i de vigilància- és 50 vegades més productiu en termes de salut que no pas un gastat en assistència sanitària a la malaltia (13) (14) ).
En un estudi fet a Estats Units en població anciana (15) també es pot veure l’impacte negatiu del copagament tant en ús com en salut. Es comparava a dues poblacions de persones grans sotmeses a diferents graus de copagament. I la conclusió principal és que si augmenten els costos del copagament ambulatori en pacients vells té conseqüències adverses per a l’ús total del sistema sanitari, per la seva salut i encareix la despesa total en salut, ja que els costos evitats per la disminució de visites causades per l’augment del copagament en les visites ambulatòries són menors als costos incrementats en l’augment d’ús d’urgències i internaments.
Figura 3. Punts claus de l’evidència sobre ús i consum.
Impacte en Salut
Quan parlem sobre l’impacte en salut, un cert imaginari col·lectiu podria dir que el copagament no té implicacions per a la salut ja que simplement actua de filtre o barrera per als malalts imaginaris.
L’evidència disponible, però, apunta en un altre sentit. Tot i que en aquest camp l’evidència és parcial i seria necessària molta més recerca per a tenir un coneixement més sòlid. Com hem vist redueix tant l’ús innecessari dels serveis sanitaris com l’ús apropiat (amb un efecte beneficiós per a la salut). Alhora en l’estudi RAND comentat abans es provava que el copagament en l’assegurament sanitari es relacionava amb resultats pitjors de salut en alguns camps: agudesa visual i pressió arterial. Això concorda amb l’evidència que el copagament té un impacte més negatiu en aquells serveis que depenen més de la voluntat del pacient (ús d’ulleres,...) i en les activitats preventives (de la hipertensió arterial,...). Trobem també un estudi (citat en (8)) que associa el copagament amb una reducció de l’ús i visites a urgències, tant les pertinents com les que no, d’on es pot deduir per tant que hi ha un impacte immediat en la salut d’aquelles visites a urgències pertinents que es deixen de fer.
Figura 4. Punts claus de l’evidència sobre salut
Impacte en l’Equitat
L’evidència que el copagament impacta inequitativament sobre la població i per tant augmenta encara més la desigualtat en salut entre els diferents grups socials és aclaparadora. De fet, segurament, per aquesta raó, alguna de les propostes articulades de modalitats de copagament són selectives, intentant reduir l’impacte, incorporant exempcions o reduccions en funció de renta, edat,...
Dels 5 eixos principals de desigualtat: Classe social, gènere, ètnia, edat i status migratori trobem evidència de l’impacte tant en la classe social com en l’edat. La hipòtesi que el copagament pot tenir un impacte desigual i eixamplador de les desigualtats segons gènere, ètnia i status migratori sembla raonable, però la revisió efectuada no ha trobat evidència científica al respecte (tampoc en el sentit contrari).
Veiem que el copagament té un impacte més negatiu (en redueix més l’ús) en la població amb menys recursos, tant en l’ús dels serveis assistencials (12) com en el de preventius (7) i per tant és generador-amplificador de desigualtat (3).
Així mateix la població infantil també es veu més perjudicada el copagament (12).
Figura 5. Punts claus de l’evidència sobre equitat.
Conclusions
Vista l’evidència en les diferents vessants sobre les conseqüències del copagament sanitari es fa difícil afirmar que es promou per raons tècniques, o de gestió, de sostenibilitat del sistema o d’ordenació i racionalització de la demanda. Sembla més aviat una confrontació de models, de posicionament en l’eix “públic-privat” o “dret-mercaderia” de la sanitat. On totes les forces polítiques i socials que es reclamen del “progrés civilitzatori i social” haurien de saber distingir allò urgent d’allò important. La urgència (que efectivament existeix) de la necessitat de més recursos, de reduir certes despeses, de disminuir la pressió assistencial no pot comprometre allò que des d’una concepció de progrés és l’important: evitar sortides de les situacions on els eixos es desplacin cap a “privat” i “mercaderia”. No cal oblidar que per a solucionar aquestes “urgències” hi ha propostes i solucions alternatives, factibles i que en canvi decanten l’eix cap a “públic” i “dret”.
De fet, alguns països com Canadà i Austràlia quan van fer una revisió del què es sabia sobre el copagament van decidir retirar-ne i/o disminuir-ne algunes modalitats.
La pròpia OMS a Europa (3) literalment afirma: “Malgrat aquestes objeccions [evidència sobre inequitat i feblesa com a instrument d’eficiència] els policy-makers continuen usant el copagament àmpliament, majoritàriament degut a raons polítiques i ideològiques”.
Si volem un sistema de salut públic eficient i sostenible econòmicament, amb un consum dels recursos racional, mantenint els principis de qualitat i equitat potser haurem de començar a mirar cap a altres propostes per encarar els reptes que té el sistema, i abandonar el copagament que ja ha mostrat la seva insuficiència i injustesa com a solució. Augmentar els ingressos i recursos per la via dels impostos directes, ordenar i racionalitzar les visites donant una resposta no mèdica a les que són merament administratives, augmentar el temps de visita com a antídot a la receptació farmacèutica preventiva i per fer content al pacient,... són algunes propostes que l’evidència i la política comparada mostren com a més útils, efectives i justes.
I per tal de no perdre la perspectiva i el context, permeteu-me acabar amb quelcom que el passat juny el professor d’Història Andreu Mayayo, ja escrivia: El personal està grogui i entre les cordes a l’espera de tres cops de puny letals: l’ajornament de l’edat de jubilació, l’abaratiment de l’acomiadament i la introducció del copagament a la sanitat pública. El KO pot ser antològic i ningú sap si l’Estat del benestar es podrà tornar a posar dempeus o bé acabarà malvivint com els boxejadors tocats (…).
Actualització
Cal dir que quan es va escriure aquest article Boi Ruiz era el president de la Unió Catalana d’Hospitals. Actualment és Conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Ara mateix hi ha una certa sensació que s’ha pogut frenar una primera ofensiva d’imposició del copagament. En bona mesura aconseguir parar-ho ha estat degut a tota l’evidència generada des de l’àmbit científic; el desmuntatge de les fal·làcies, argumentaris i consignes generades pels partidaris; l’assumpció per part d’una majoria qualitativa de professionals sanitaris de la injustesa i inutilitat de la mesura i també a una certa penetració social dels arguments i idees contràries.
Però no és un fre definitiu i ja es pot observar una nova onada de debat, amb nous arguments i propostes i una certa col·lisió de diversos sectors dels policy-makers.
Com deia Borges, sembla que els partidaris del copagament estiguin inventant raons per a fer el copagament admirable, però l’evidència científica és tossuda i fa que no es modifiqui la percepció per a la resta.
Es pot percebre que els promotors del copagament estan canviant recentment el discurs. Sembla que s’estaven veient incapaços de amb una certa honestedat intel·lectual (i amb una vocació d’utilitat) de seguir-lo defensant, usant arguments d’ús, de cost, de consum, de moderació i dissuasió. Ignorant tota l’evidència al respecte; ignorant que ja havien estat rebatuts i refutats i ignorant les conseqüències en equitat i salut.
Així que han sofisticat l’argumentari. Amb una obstinació ideològica que sorprèn. Hi trobem posicions matisades, amb propostes de diferents graus i modalitats.
Ara proposen una nova tipologia de copagaments ponderats de dues maneres: proporcionalment en funció de la incertesa de la prestació i inversament proporcional a l’efectivitat coneguda de la prestació (sigui un medicament, la visita a primària o l’estada internada). Amb uns mínims i uns màxims. Un nou fil argumental més subtil. On el copagament seguint les lleis del mercat serviria per modular el consum d’aquelles prestacions que estan en una zona gris pel què fa a l’evidència i efectivitat.
Fins que algú els digui que l’efectivitat de les prestacions ha de ser avaluada per agències depenents de l’administració pública i, en funció d’aquesta avaluació, autoritzar-se i incorporar-se o no al catàleg de prestacions i a la cartera de serveis.
Alhora que s’intenta barrejar conceptualment per generar confusió amb el què seria el “copagament selectiu”; és a dir: que qui vulgui adquirir una prestació de luxe o de marca (en comptes d’una que s’ha demostrat d'igual efectivitat però més econòmica) pagui la diferència.
En salut i en sanitat, poques qüestions són estrictament ‘tècniques’ o ‘de gestió’; així que com deia Wallerstein : « L’única pregunta pertinent és : A qui beneficia ? »
Referències:
(1) Maarse H. The privatization of health care in Europe: an eight-country analysis. J Health Polit Policy Law 2006 Oct;31(5):981-1014.
(3) The role of the private sector and privatization in European health care systems. World Health Organization-Regional Committee for Europe; 16–19th September 2002; Copenhagen: WHO Regional publications; 2002.
(4) U.S. General Accounting Office (GAO). Privatization: Lessons learned by the State and Local governments. Report to the Chairman, House Republic Task Force on Privatization. 1997 Washington, DC: Government printing Office.;GAO/GGD-97-48.
(5) Savas ES. Privatization and public-private partnerships. New York: Chatham House; 2000.
(6) Camprubí L., Benach J., Valverde C. Caracterización e indicadores de la privatización de los sistemas sanitarios: una aproximación al sistema sanitario de Cataluña. Tesina. Pendent de publicació.
(7) André C, Hermann C. Privatisation and marketisation of health care systems in Europe. En: Fragakis M, Hermann C, Huffschmid J, Lóránt K, editores. Privatisation against the European social model. 1a ed. England: Palgrave macmillan; 2009. p. 129-144.
(8) Segura A. La responsabilidad en el consumo de los servicios sanitarios y el copago. Revista de derecho de Extremadura 2009(5):30-46.
(9) Geli M. Cómo mantener la calidad y la equidad [en el sistema sanitario]. El País 2010 14 Abril 2010;Edición Electrónica(TRIBUNA: La sostenibilidad del Estado de bienestar).
(10) Jemiai N., Thomson S. and Mossialos E. (2004). “An overview of cost-sharing for health services in the European Union”. Euro Oberver, vol.6, No 4. European Observatory on Health Systems and Policies
(11) RAND Health Insurance experiment. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial Newhouse JP et al.N Engl J Med. 1983;309(23):1426-1434. Y RAND Publications:1984: The effect of co-insurance on the Health of adults)
(12) Rodriguez M. Los copagos en atención médica y su impacto sobre el gasto, la utilización y la equidad. Puig junoy,J. (ed). La responsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informe nº1. Fund. R. Campalans. Barcelona, 2006; p-79-100.
(13) Bunker J (2001). Medicine Matters After All: Measuring the Benefits of Medical Care, a Healthy Lifestyle, and a Just Social Environment . London; The Nuffield Trust.
(14) Newbould J, Taylor D (2006). Action for Better Public Health. The School of Pharmacy. University of London, Boots.
(15) Trivedi A., Moloo H., Mor V. Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly. N Engl J Med 2010;362:320-8.
