miércoles, 22 de diciembre de 2010

Materialisme i marxisme en la salut. Una oportunitat per actualitzar les classes socials i les aliances.


“La medicina és una ciència social
i la política no és res més que medicina a gran escala”.
R. Virchow.



Party is over. La festa (de les idees  i també la dels àpats gratis que deia Krugman) s’ha acabat. I després dels empatxos ideològics dels finals de la història, del final de les classes, del post-materialisme (que a vegades sonava a idealisme hegelià), del post-modernisme i del trickle-down per a redistribuir la riquesa (vessament de la riquesa cap a baix per saturació de les copes dels de dalt), sembla que en la cruesa i duresa de la situació actual torna a ser necessari recuperar alguna metodologia analítica/explicativa que ens caracteritzi millor el què passa. Les fórmules ideològiques citades abans han quedat nues i completament insuficients (tot i que segueixen sent hegemòniques socialment).

Com deia el -possiblement- millor cartell reivindicatiu-festiu de la història, el Marx barbut s’havia pres unes vacances i ara torna (o seria necessari que tornés).



  
En el camp de la salut, però, no se n’havia acabat d’anar mai. I les anàlisis per entendre les diverses dimensions de la salut basades en la causalitat de les condicions estructurals i materials i en la segmentació per classes tenen molt més poder explicatiu que qualsevol altra teorització.


Materialisme en la salut

El materialisme (en la seva accepció filosòfica; no en la de “voluntat de consum” que cantava Madonna a “Material Girl”) serveix en el món de la salut per explicar les causes de les causes immediates de la salut (individual i poblacional) i de les desigualtats en salut. Un materialisme ric, no dogmatitzat, ni encarcarat, (que ha de tenir present la importància de l’hegemonia de les idees) que situa en les causes de les causes a l’estructura socioeconòmica i a les condicions materials; però que també té la capacitat de descriure la dialèctica, les interaccions i el “feedback” entre aquestes i els components en les idees, en les conductes i en els valors culturals dominants.

A títol il·lustratiu podem veure-ho en el marc conceptual proposat per Dahlgren i Whitehead on s’explica la salut com el resultat de les interaccions entre les diverses capes de causalitat.



Font: Modificat de Dahlgren y Whitehead per a l’informe de salut de Barcelona, 2007.
Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in health. Copenhagen: World Health Organisation; 1991.


O d’una forma més sofisticada i rica en el marc conceptual proposat per la Comissió de Determinants Socials en Salut de la OMS. Que suposa començar a parlar de desigualtats en salut. Explica com els determinants estructurals (tant de context com els diversos eixos de desigualtat) incideixen sobre els determinants entremitjos i aquests acaben generant les desigualtats en salut entre la població.


Font:Informe final Comisión de determinantes sociales de OMS.2007-2009.




Actualització de classes socials

Ha plogut bastant des de la distinció dicotòmica entre proletaris i burgesos. La societat s’ha tornat molt més complexa (tant si ho mirem objectivament en la seva estructura com subjectivament en les seves opinions )
com per analitzar i descriure la societat com si únicament hi haguessin dues classes amb interessos contraposats i homogènies internament. De fet sembla contraproduent (perquè genera una política d’aliances miop) per a qui vulgui defensar els interessos de les classes subalternes pensar en una clau binària simple. Una de les riqueses del marxisme és precisament no ser un sistema ideològic d’anàlisi tancat ni determinista; és ser dinàmic amb l’evolució de les societats.

Dit això, les classes socials segueixen existint i no han desaparegut (la lluita de classes tampoc; de fet, si algú en tenia algun dubte pot llegir el discurs d’investidura de Mas ). És un debat amagat (també en l’àmbit salubrista no és un debat “asèpticament tècnic”), i que a vegades s’expressa de formes diferents: nivell educatiu, posició socioeconòmica, jerarquia basada en el poder, jerarquia basada en l’ocupació, ... ) però que acaba fent referència a  grups socials amb diferent posició de poder econòmic i que tenen interessos no coincidents i sovint contradictoris.
De fet, és brutal constatar que existeixen les classes socials a través de l’anàlisi de la salut. És indignant veure com segons la classe social hi ha diferències significatives en esperança de vida, en qualitat de vida, en afectació dels factors de risc, en mortalitat. Deia Martin Luther King:  ”Of all the forms of inequality, injustice in health is the most shocking and the most inhumane”. I sabem que aquestes són desigualtats injustes, socialment produïdes, no naturals i per tant evitables (les diferències en salut creades per variacions biològico-genètiques tenen un pes molt modest).

L’evidència de l’existència de gradient (nivells en escala) en salut (considerada en morbi-mortalitat, qualitat de vida, esperança, incidència i prevalença de moltes patologies,...) segons la classe social és abrumadora. A títol d’exemple (de fonts contrastades i que generen consens i en general no acusables d’estar obsessionades amb la categorització en classes socials) podem lincar com exemples algunes compilacions de l’evidència de les desigualtats en salut basades en el eixos de desigualtat –hi trobem classe, i també gènere, edat, status migratori, origen): a nivell de món l’informe de  l’OMS sobre determinants socials en salut , d’Europa (alguns fets provats d’OMS Europa , a l’Estat l’Informe de la Comissió per a la Reducció de les desigualtats en salut  o les dades de l’Observatori de Desigualtats en Salut  o a nivell de Catalunya podem trobar-ne al Pla de Salut de Catalunya (pàgina 206 i ss.) o a l’Informe al respecte de la Fundació J. Bofill .

La categorització pot fer-se seguint diferents criteris i s’obtindran perspectives diferents. Però el gradient roman. Des de l’auto-posicionament subjectiu en una enquesta a la classificació en funció d’ingressos, d’ocupació, de nivell educatiu,...
Un gradient que apareix quan segmentem la societat en diverses classes.

Aquestes desigualtats en salut es mantenen i es fan més clares sovint quan comparem 2 grups únicament: propietaris versus no propietaris o professionals no manuals versus manuals. Però aquesta evidència més de blanc i negre ens desenfoca la fotografia. El fenomen que ens passa quan analitzem la societat en les dues velles classes: es veuen diferències clares; però perdem poder explicatiu i matís en la caracterització de la societat.

En l’estudi de les desigualtats en salut trobem dues grans escoles per a establir la categorització en classes socials. Una més neoweberiana i una més neomarxista. I tot i que en la polèmica acadèmica hi ha controvèrsia sobre quina usar, si ens ho mirem amb una mica de distància acaben il·lustrant bastant el mateix.
Majoritàriament s’usa la que es diu basada en Goldthorpe, de matriu neoweberiana i de referència per exemple per a la Societat Espanyola d’Epidemiologia . Basada sobretot en el poder de decisió, en el control i la qualificació. I on es troba en la immensa majoria de paràmetres de salut un gradient que va d’1 a 5 (no cal dir que de millor salut a pitjor salut).



Tot i que no té un ús tant extès per la seva complexitat metodològica, des d’una perspectiva neomarxista Wright ens proposa una categorització basada en tres eixos (com es pot veure a la taula de sota). En primer lloc una línia divisòria segons es posseeixin o no els mitjans de producció. Però també una segmentació basada en dos eixos més: la posició en la jerarquia (en l’organització) i el nivell d’expertesa/qualificació. Donant un quadre més ric que ens pot servir per entendre millor la pluralitat i complexitat social. On trobem que en diverses mesures i paràmetres de “salut” (i previsiblement en altres aspectes socioeconòmics i culturals) no tenim el gradient basat en la simple ordenació numèrica de les cel·les (1,2,3,4,5....) sinó més aviat en les agrupacions de les diagonals; és a dir que mirant la taula trobem 1 diferenciat; després que 2 i 4 comparteixen trets i nivells; seguits de 3-5-7, 6-8-10, 9-11 i finalment 12.

(Traducció i adaptació gràfica de la tipologia proposada per Wright).


Les dues classificacions tant la basada en Goldthorpe com en Wright tenen un alt poder explicatiu de les diferències en salut. I de l’estructuració en classes de la societat. Però no suficient com per explicar el conjunt de conflictes que apareixen en l’esfera econòmica de la societat ja que ambdós es limiten a la part productiva de l’esfera (sigui pública o privada).



La necessitat d’un nou model

Una societat està travessada per eixos de desigualtat (generalment classe, gènere, edat, origen i status legal/migratori) i per eixos de conflicte (quan es contraposen interessos diferents). Però ni tots els de desigualtat ho són de conflicte ni a la inversa. I trobem eixos de conflicte que tot i plasmar-se en l’interior de la societat responen a relacions no estabilitzades amb l’entorn: sigui la qüestió nacional –respecte a l’entorn jurídico-polític o el repte de la sostenibilitat –respecte l’entorn ambiental-. Potser hauríem de començar a pensar en algun esquema del tipus que en epidemiologia es diu anàlisi multi-nivell  on s’integrin les influències més proximals, territorials, d’entorn, de la posició dins el sector econòmic (productiu públic, productiu privat, financer, informal i criminal) i de la pertinença a un determinat sector/sistema dins l’esfera econòmica.

Si ens referim a l’esfera econòmica, la contradicció capital-treball (en el sentit de burgesos versus treballadors) ens serà necessària per entendre i caracteritzar alguns conflictes; però no suficient. És només una parcialitat del conjunt de batalles pel repartiment del pastís, del poder i del model econòmic que tenen lloc en aquesta esfera. Principalment perquè comença a ser una urgència històrica distingir bé entre el capital productiu/industrial i l’especulatiu/financer. L’oligarquia financera s’està convertint en nova “classe” social dominant en aquests dies de vertigen  que estan commocionant al món.

Al meu entendre dins l’esfera econòmica hi ha un conjunt de sistemes (que podríem entendre també com esferes, classes o sectors econòmics, tot i que generaria confusió terminològica). Uns sistemes que tot i establir a vegades relacions de col·laboració els uns amb els altres es caracteritzen per tenir uns interessos no coincidents, conflictius i contradictoris amb la resta. Per no fer-ho llarg, si mentalment es confronten un a un, s’entendrà.

Una sub-esfera econòmica-financera; una productiva formal (que podem desglossar segons la seva titularitat pública o privada), una informal i el sector criminal.
En cada un d’aquests sectors/sistemes internament sí que hi podem trobar l’estructuració en la forma que proposa Wright, distingint propietat o no dels mitjans de producció, mida, posició organitzativa,  jerarquia i qualificació.  Estructura que també es dóna en les economies informals i criminals.

Si només penséssim en clau de mercat del treball perdríem esferes de la realitat.
Quan es pensa en l’activitat principal de cada un d’aquests sistemes es fàcil entendre que molts dels seus objectius centrals no són compatibles amb els de qualsevol la resta. Està clar que cooperen en certs àmbits però en general no segueixen una estratègia “tots guanyen” vers la resta. En el cas del sector financer és obvi que són insaciables i que donar-los pastanaga només els alimenta; el pal en forma de regulació internacional sembla l’única via per mantenir als Estats tals com els coneixem.

Podem establir aquesta tipologia basada en molts criteris; però personalment n’hi ha dos que crec especialment intuïtius i rellevants: són el seu respecte per la legalitat i la seva utilitat social en crear béns i serveis d’interès general. Evidentment no podem situar cada sector en un punt concretíssim en un eix de coordenades, però crec que el sentit comú pot portar a una representació de zones com la següent:

(font: elab. pròpia)


-El sistema/sector financer: Els bancs, fons d’inversió i les asseguradores quan fan la funció dels dos primers. Amb un desplaçament de l’activitat creditícia tradicional (que creava riquesa) dels bancs  a l’activitat especulativa i amb un escurçament temporal de les inversions: d’aquelles estratègiques que blindaven sectors a aquelles especulatives de curt plaç que desestabilitzen (amb la modalitat extrema perversa de les ventes en curt   –on s’ha de forçar que l’atacat, sigui un estat o un sector perdi valor). És el sistema que alguns amb ànim difuminador li diuen “mercats” (i és que costa entendre perquè se li diuen mercats: no compleixen cap dels requisits que s’expliquen a “Economia I” per definir-los: ni hi ha molts compradors, ni hi ha molts venedors, ni la informació és simètrica, ni transparent, ni les dues parts (en el cas més flagrant d’Estats versus especuladors) s’autosituen en un peu d’igualtat amb la voluntat de maximitzar la seva posició.  Si analitzem la composició interna del sistema veurem que la separació entre propietaris i no propietaris té poc interès ja que paradoxalment van ser els executius més qualificats  no propietaris degut al sistema d’incentius perversos (els “bonus”) basats en l’assumpció d’altes dosis de risc de les operacions bonificades (risc que s’acabava externalitzant) els qui van crear bona part de la situació actual de quasi-col.lapse.

Dins el sector/sistema  productiu podem  trobar la part pública i la part privada.

-El sector productiu públic: Basat en la producció i la titularitat de béns i serveis d’interès general (allò dels mestres, metges i mossos, però també la poqueta participació que encara queda en alguns sectors productius més industrials) i en la redistribució indirecta de la riquesa. Tot i que s’ha de tenir present que l’interès general no és quelcom abstracte i immutable i que depèn de l’hegemonia social, de valors i política del moment i del lloc. Internament sí que té una estructuració com la proposada per Wright; tot i no existir les persones físiques propietàries).


-El sector productiu privat: Aquell que produeix béns i serveis que la societat demanda i que en cobreixen necessitats d’aquesta. (sense entrar en el  debat si són necessitats intrínseques o creades; ja que de “todo hay”). Amb una lògica última legítima d’obtenir beneficis.

-El sector o sistema informal: Aquell que produeix béns i serveis lícits / legítims; però que utilitza mitjans no formals o legals (generalment en l’àmbit de les relacions d’ocupació i treball).

-El sector criminal: Aquella que té com a “core-business” una activitat (o vàries) tipificada penalment i que generalment també utilitza mitjans tipificats com a delictius.

Com en tota classificació hi ha zones grises i activitats que queden en terra de ningú i també s’ha de tenir present allò que és norma social, i que aquesta va canviant; però crec que és útil per veure els sectors que juguen la partida.



Unes aliances variables i àmplies

Cal repensar les aliances en funció del què es vulgui. I no partint de les aliances existents modular els objectius. I per tant les aliances socials (i també les seves mediacions polítiques)  han de poder ser adaptables al tipus de conflicte (intra-esfera, o inter-esferes) ja que els models conceptuals basats únicament en classes socials i/o segments no són explicatius de tots els eixos de conflicte (en l’àmbit econòmic) en la societat (i sense tenir en compte ara mateix els altres eixos de desigualtat i conflicte). Vaja, que no hi ha un sol eix de conflicte en l’esfera econòmica i per tant és reduccionista pensar en una sola política d’aliances entre sectors socials. I més si tenim en compte el paper de decantació de l’hegemonia en qualsevol conflicte que tenen els professionals més qualificats. En aquesta esfera econòmica s’haurien de distingir:

-Conflictes de naturalesa “sindical” (organització del treball, condicions laborals, distribució de la renta, repartiment de les plusvàlues/beneficis; contrareforma laboral,... ): on primarà l’eix assalariats-propietaris i per tant aliances àmplies dins els assalariats. Aquí la distinció en funció de la relació que es tingui amb els mitjans de producció sí que és clau. I una de les dificultats principals és precisament unificar els interessos dels diversos segments de classe; ja que no sempre són a priori coincidents i hi ha pressions per escindir-los.

-Conflictes sobre l’estat del benestar (sanitat, educació, pensions, dependència i transferències redistributives  de renta): Referent a la quantitat, cobertura, qualitat i intensitat del es prestacions i cobertures de l’estat del benestar i del paper redistribuidor de la riquesa de l’Estat. La riquesa de la societat no es distribueix en la població en forma d’una perfecta campana de Gauss. I per tant molt més de la meitat de la població es veu beneficiada objectivament pel paper redistribuidor de l’estat. De fet hi ha la majoria molt majoritària (bastant més del 50%) de la població per sota la mitjana aritmètica i unes minories minoritàries (la cua superior de la gràfica) amb altes rentes que “estiren” la mitjana creant una ficció de mitjana. Si ho mirem sobre l’estructura salarial actual a l’estat  veurem que el salari més freqüent (moda) és inferior al salari de la mediana (igual número d’individus per dalt que per baix) que alhora és inferior al salari mitjà (mitjana aritmètica) (sembla l’exemple ideal per a “Introducció a l’estadística”). Això si només tinguéssim en compte les rentes salarials ja donaria en el sentit econòmic estricte receptors-contribuents nets una ràtio de beneficiats per l’estat del benestar d’ aproximadament 70:30. Sense tenir en compte l’efecte de les externalitats positives que comporten al conjunt de la població els serveis de l’estat del benestar en educació, sanitat,...

Però, a més, seriem miops si ens quedéssim aquí. I per tant l’aliança objectiva encara és més àmplia. Si tenim present el conjunt de la “riquesa” (és a dir hi comptem les rentes del capital; productiu i especulatiu) podem aproximar (no tinc constància d’algun estudi que ho hagi comptat i dibuixat la distribució de la població segons ingressos siguin rentes del treball o del capital-) però bàsicament el que tenim és que la cua de la gràfica s’estira molt i per tant, intuïtivament fàcilment podem deduir que el 80-90% de la població (si l’estructurem segons nivell d’ingressos) es pot veure beneficiada objectivament per les cobertures de l’estat del benestar i la redistribució de riquesa que suposa l’acció de l’estat. Aquesta majoria social basada en ingressos  l’aliança objectiva i natural per defensar l’estat del benestar. Lògicament si conservem i ampliem la progressivitat fiscal i s’amplia a en la seva intensitat i proporcionalitat a la part del capital  (el criteri d’on situar el tall, per tant a través de la política impositiva és profundament polític).



(Font: INE: enquesta estructura salarial 2006. http://www.ine.es/prensa/np525.pdf En format gràfic no està disponible l’enquesta més recent i desconec representacions basades en tots els ingressos).
(Tenint presents les limitacions metodològiques de l’enquesta, poso aquest gràfic per il·lustrar per als no-amants de l’estadística  la no-normalitat de la corba de distribució de la renta: en aquest cas del tram salarial; que vindria a ser com la zona visible de l’espectre electromagnètic; en aquest cas de l’espectre de riquesa); ja que com és ben sabut és la part més controlable; quedant més ocult la part de rendes del capital. No ho col·loco lògicament ni per situar l’enfrontament de les persones que estan en la zona inferior als 21000 cap a les persones que estan situades en el tram salarial 30000-60000 euros. ni tampoc cap el tram 60000-90000. De fet, aquesta és una de les tragèdies del nostre temps: “disparar” contra aquells que es tenen una mica més per sobre perquè són visibles oblidant aquells que queden fora del camp de visió).


L’anàlisi de forces contràries no seria complet lògicament sense entendre el vector ideològic que empenys en sentit de transferir les prestacions i drets a la responsabilitat individual. I el sector de negoci productiu privat de l’àmbit de les prestacions i serveis bàsics que vol quedar-se totalment o parcial un potencial àmbit de negoci tant important com pot ser la sanitat o l’educació o la dependència.


-Conflictes en el “model  i estructura productiva”: Quins àmbits d’activitat es consideren estratègics i de valor afegit; de futur i per millorar la posició en el sistema-món; com s’incentiven o desincentiven determinats sectors productius; el foment de l’i+d, la qualificació professional, els graus de titularitat, supervisió i control de l’àmbit públic sobre els diversos àmbits en funció de la seva criticitat, sostenibilitat, mida, massa crítica, caràcter “too big to fail/to exist”...) i per tant si han de romandre o incorporar-se a l'esfera pública, quins han d'estar regulats, quins deixats a la iniciativa privada, quins controlats, quins supervisats, quins cedits/concedits, quins compartits,.. En aquest espai de conflicte també es situa la proposta que s’ha vingut a denominar el green new deal - però sent rigorosos també incorpora mesures per evitar la financiarització de l’economia que es situen en el conflicte més estructural-.

Les aliances socials passaran aquí pels sectors populars i professionals (amb les resistències d’aquells en sectors a extingir), però en canvi es podrà comptar amb els actors empresarials dels àmbits productius d’interès.

-Conflictes en l’estructura econòmica: El pes i poder de cada una de les esferes: productives pública-privada, financera, criminal i informal; així com les seves relacions de parasitació.  

De fet, crec que és on s’hauria de concentrar el focus. Al meu entendre la contradicció principal (aquí i ara) és entre l’oligarquia financera (els responsables, titulars i directius dels grans bancs i dels grans fons d’inversió) versus economia productiva pública+privada i Estats. En altres moments i/o indrets les contradiccions eren/són entre altres esferes (criminal versus productiu per exemple) o dins l’esfera productiva (entre sectors). Ara ens trobem sota el què hauria de ser un estat d’alarma o excepció per frenar el domini financer que pretén reconfigurar el món i el paper dels estats (disculpeu si el to sona apocalíptic; però mirant l’escenari no se m’acut res més).  En una situació d’aprofitament -de la crisi creada pel propi sector, de les pors terribles de la societat sobre el futur i de les debilitats organitzatives socials-  per imposar l’agenda dels poders financers.

Són per tant necessàries àmplies aliances en l’esfera pública i privada per combatre que l’oligarquia financera es pugui imposar com a nova classe social dominant. Aliances socials i polítiques, incorporant a aquelles dretes que encara conserven voluntat de ser mediadores de la burgesia productiva  i no corretges de transmissió d’aquesta nova oligarquia. On s’han d’incloure als estats i la UE i els pocs òrgans de governança mundial existents (formals o informals; democràtics o no). Si pretenen servir a l’interès de l’economia productiva haurien de veure que els “mercats” financers no juguen a una estratègia negociadora “win-win”; que els seus guanys no es reinverteixen en l’economia productiva de forma significativa; que són insaciables i provocaran la fallida dels estats o sectors que considerin per obtenir-ne el benefici especulatiu; fallides que més tenen a veure amb el mite de la profecia induïda auto-acomplerta que no amb la inevitabilitat; ja que hi ha receptes alternatives per sortir dels pous de dèficit i deute en que alguns països estan o de remuntar sectors productius que es considerin d’interès general). Lògicament això es veu afectat  i seriosament dificultat per l’hegemonia de dretes que hi ha Europa i el seu obstinament ideològic i de defensa i mediació del sector financer.

Tradicionalment els sectors dominants han intentat fomentar la divisió dels sectors populars utilitzant diversos elements on hi podia haver diferències per convertir-los en conflicte: qüestions lingüístiques, d’origen, de qualificació, de posició relativa,... Sense voluntat perversa, potser s’hauria de començar a descompactar el bloc dominant. Des de la menudesa algú hauria de fer veure a la burgesia productiva que l’economia de casino no els afavoreix tampoc: per l’abandonament de la funció de proporcionar crèdit (“lubricant”) per a l’activitat productiva; perquè l’activitat especulativa de curt plaç els pot ensorrar independentment del seu valor d’ús i del seu valor de canvi (ja fa temps que està més que demostrat que els “mercats” no tenen comportaments racionals/estratègics; sinó més aviat d’escorpí en la faula del riu, la granota i l’escorpí; tot i que canviant el final de la faula ja que l’entramat generat “too big to fail” fins ara els porta a ser irresponsables dels seus actes i del risc de pèrdues); i perquè l’obsessió antiinflacionista de la banca no permet polítiques anticícliques que estimulin el creixement econòmic, consum,...

Tot i això,  alguns propagandistes segueixen intentant explicar els “mercats financers” comparant-los amb el comportament domèstic/familiar en situacions d’oferta-demanda i de gestió de l’economia familiar: ignorant les fal·làcies individual i atomista quan inferim mecànicament d’un nivell micro a macro i de forma intencionada ideològicament traient fora de l’equació les qüestions de poder, massa crítica i oligopsoni/oligopoli i l’actuació en forma de càrtel). On apareix el component destructor (que ningú es confongui, no té ni tan sols res a veure amb aquella força invisible de la “destrucció creativa”) com a intrínsec al seu funcionament, basat en destruir sectors i àmbits (i estats) independentment de la seva contribució a la riquesa present i futura.

Seria hora de contribuir a què la burgesia productiva es desenganxi de l’oligarquia financera (amb l’afegit que no es tracta d’una estratègia per debilitar-la sinó que objectivament sembla que l’economia productiva està perjudicada per la financiarització de l’economia). I anar entrellaçant una aliança entre  teixit productiu (empresaris i treballadors amb les seves organitzacions), Estats, i organismes supra-estatals per fer front a aquesta ofensiva sense precedents del capitalisme financer que té implicacions profundes en la concepció futura de l’estat, el benestar i la democràcia.